ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ

В текущее время все почаще при лечении нарушений ритма и проводимости различного генеза употребляется электрокардиостимуляция. С развитием прогресса совершенствуются и имплантируемые электрокардиостимуляторы (ЭКС): на замену однокамерным ЭКС, работавшим в асинхронном режиме, пришли двухкамерные катализаторы, обеспечивающие нужную частоту ритма. Последние модели ЭКС - это сложные устройства с широкими способностями программирования их функций. При ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ всем этом с усложнением кардиостимуляционной техники расширяются как ее способности в контроле ритма пациентов, так и трудности в интерпретации регистрируемого на ЭКГ функционирования неизменных ЭКС.

Интерпретация результатов дневного мониторирования электрокардиограммы (СМ ЭКГ) играет важную роль в оценке функционирования имплантированного аппарата, что помогает в грамотном ведении пациента. Нами проведена попытка ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ анализа СМ ЭКГ у пациентов, не обнаруживших каких-то дисфункций при стандартной регистрации кардиограммы и «опросе» (interrogation) имплантированных устройств.

Во время СМ ЭКГ оценивались последующие характеристики работы ЭКС:

  1. Эффективность, т.е. соответствие спайков и признаков возбуждения камер сердца.
  2. Отсутствие либо наличие нарушений восприятия (детекции) любым каналом (гипо- либо гиперсенсинг).
  3. Нарушения ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ ритма, связанных с работой ЭКС.
  4. Конфигурации запрограммированных характеристик стимуляции.

СМ ЭКГ проводили на системе конторы «Siemens». Обследовано 124 пациента в возрасте от 23 до 80 лет, из их 69 парней и 55 дам. Показаниями к установке ЭКС были нефункциональность синусового узла (СССУ, преходящий отказ синусового узла) с развитием синкопальных состояний, дефицитности ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ кровообращения - у 48 нездоровых; атриовентрикулярные блокады 2–3 степени прирожденные либо обретенные (в том числе после операций радиочастотной аблации АВ соединения по поводу пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий) - у 58 нездоровых, у 16 обследованных было сочетанное поражение синусового и АВ узла. Двум клиентам по поводу пароксизмов желудочковой тахикардии (ЖТ) был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор (ИКД).

У 63 обследованных была ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ однокамерная стимуляция, при всем этом были имплантированы российские аппараты ЭКС-300, ЭКС-500, ЭКС-501, ЭКС-511, ЭКС-532, ЭКС-3000. У 60 нездоровых - двухкамерная стимуляция: аппараты «Sigma», «Kappa» конторы Medtronic; «Pikos», «Axios», «Kairos», «Мetros», «Ergos» компании Biotronik, «Vita 2», «Selection» конторы Vitatron и российский аппарат ЭКС-4000. У 1-го пациента был имплантирован бивентрикулярный ЭКС «InSync» компании ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ Medtronic.

У всех обследованных нездоровых при записи обыкновенной ЭКГ нарушений в работе ЭКС не выявлено. При СМ ЭКГ действенная стимуляция была у 119 пациентов (96%), эпизоды неэффективной стимуляции желудочков (рис. 1) - у 3 пациентов (2%) и эпизоды неэффективной стимуляции предсердий - у 3 пациентов (2%).Частота включений ЭКС у разных нездоровых отличалась: от единичных до 100% навязанных комплексов ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ. Но даже СМ ЭКГ позволяет только констатировать факты нарушения стимуляции, но не показывает на их предпосылки, которых может быть несколько: дислокация электрода, его поломка, истощение батареи, увеличение порога стимуляции и др.

Нарушение восприятия биопотенциалов любым каналом (гипо-, гиперсенсинг) также может быть обосновано разными причинами: неадекватные по амплитуде биосигналы, дислокация электрода ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ, его поломка, разряд батареи, лишнее восприятие миопотенциалов, детекция зубцов Р либо Т желудочковым каналом, детекция зубцов R, T либо U предсердным каналом и др. Современные ЭКС способны к сенсингу предсердной и/либо желудочковой активности. Усложнение систем ориентировано на обеспечение атриовентрикулярной (АВ) синхронизации, устранение отрицательных электрических взаимодействий меж каналами ЭКС и ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ неблагоприятных взаимодействий навязанного и спонтанного ритмов.

Понижение чувствительности в каком-либо канале выявлены у 32 нездоровых (25,6%), в том числе гипосенсинг Р-волны при однокамерной предсердной стимуляции (рис. 2), гипосенсинг R-волны при однокамерной стимуляции желудочков, гипосенсинг Р-волны при двухкамерной стимуляции (рис. 3), гипосенсинг R-волны при двухкамерной стимуляции, гипосенсинг ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ и Р- и R-волн при двухкамерной стимуляции. Данные нарушения чувствительности явились по нашим данным более всераспространенным видом дисфункций стимулирующих систем. При всем этом тривиальной становится лимитированная информативность определения амплитуды эндокардиального сигнала при стандартном программировании ЭКС (в положении лежа). Ежедневная физическая активность пациента с мониторированием ЭКГ позволяет диагностировать неадекватное ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ программирование характеристик и предназначает более четкий личный подбор характеристик и полярности (моно- либо биполярная) чувствительности устройств.

Гиперсенсинг в одном из каналов выявлен у 19 пациентов (15,3%). Это проявлялось детекцией потенциалов грудной мускулы предсердным каналом ЭКС (рис. 4) либо детекцией миопотенциалов желудочковым каналом, что вызывало ингибирование выхода еще одного желудочкового стимула и возникновение пауз в ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ работе ЭКС (рис. 5). У 12 пациентов (9,7%) предпосылкой завышенной чувствительности желудочкового канала с развитием пауз в работе ЭКС были разные технические нарушения.

На основании вышеперечисленных наблюдений нами проводятся пробы с нагрузкой на плечевой пояс при первичном программировании характеристик чувствительности имплантированного ЭКС. Находясь в положении лежа, пациент под мониторным контролем ЭКГ ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ оказывает давление в разных направлениях на руку доктора. При всем этом воспроизводимость миопотенциального ингибирования добивается 85% в сопоставлении с СМ ЭКГ. Это помогает более правильно программировать характеристики чувствительности каналов ЭКС и по мере надобности, также способности, переводить детекцию в биполярный режим. Данная методика позволяет обеспечить адекватность и надежность функционирования ЭКС в плане ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ предотвращения гемодинамически важных пауз и предупреждать вероятные синкопальные и пресинкопальные состояния, связанные с феноменом детекции аппаратом активности скелетных мускул.

Говоря об лишней детекции, следует также учесть возможность восприятия предсердным каналом ритмоводителя желудочковой активности (как стимулированного, так и спонтанного желудочкового сокращения), что может приводить к «замедлению» работы прибора ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ. Базисный интервал предсердного канала запускается от воспринятой активности желудочка. Данное нарушение почаще может наблюдаться при позиционировании предсердного электрода активной фиксации в область нижней трети межпредсердной перегородки. Потенциально вероятный обратный вариант лишней чувствительности (восприятие желудочковым каналом предсердного стимула (crosstalk) с возможным развитием асистолии желудочков) никогда не отмечен нами при фабричных ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ установках «слепого периода» и чувствительности желудочкового канала и вероятен только при неадекватном программировании данных характеристик.

Аритмии могут быть спонтанными либо связанными с работой ЭКС, последние принято именовать пейсмекерными. Из аритмий, связанных с работой ЭКС, у 1 пациента (0,8%) выявлена пейсмекерная желудочковая экстрасистолия. Дифференцировать желудочковую экстрасистолию, вызванную главным болезнью, от той ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ, что обоснована стимуляцией, помогают последующие аспекты: идентичность всех экстрасистолических комплексов, регистрируемых после навязанных; стабильность интервала сцепления; исчезновение экстрасистолии после отключения ЭКС. У 4 пациентов (3,2%) выявлены пароксизмы «пейсмекерной» тахикардии (ПМТ) на фоне сохраненного вентрикулоатриального (ВА) проведения (рис. 6). Наличие ВА проведения без развития «эхо-сокращений» при желудочковой стимуляции может не приводить к любым ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ ненужным явлениям, а время от времени препятствует развитию суправентрикулярных аритмий. Но при двухкамерной стимуляции сохраненное ВА-проведение может сделать базу для развития радиальный ПМТ.

«Пейсмекерная» аллоритмия была удачно корригирована уменьшением характеристик энергии стимула. Что касается пейсмекер-опосредованной тахикардии (pacemaker mediated «endless loop» tachycardia), то почти всегда она просто предотвращается адекватным удлинением ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ предсердной рефрактерности, что обеспечивает попадание ретроградно проведенной желудочковой активности в период имунности предсердного канала. Определение длительности ретроградного ВА проведение имеет необыкновенную актуальность при отсутствии в ритмоводителе функции автоматического купирования «пейсмекерной» тахикардии, что делает ее появление гемодинамически небезопасным.

Кроме частоты, с которой осуществлялась стимуляция камер, оценивались и другие запрограммированные ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ характеристики: длительность АВ задержки, функция гистерезиса (повышение базисного интервала стимуляции для сохранения спонтанного ритма), ответ на нагрузку частотно-адаптивных стимуляторов, поведение ЭКС при достижении верхнего предела частоты трекинга (upper tracking limit), автоматическое переключение режима (mode switch).

Лучшая АВ задержка должна обеспечивать синхронизацию предсердной и желудочковой систолы в покое ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ и при физической нагрузке. При частотно-адаптивной двухкамерной стимуляции у 8 пациентов (6,5%) АВ задержка изменялась зависимо от частоты сердечных сокращений, но в границах запрограммированного интервала (динамическая АВ задержка). В почти всех современных ЭКС в режиме DDD устанавливается гистерезис АВ задержки, при котором автоматом укорачивается АВ интервал на запрограммированную величину ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ при переключении предсердно-желудочковой стимуляции на Р-синхронизированную желудочковую стимуляцию.

Функция гистерезиса при стимуляции желудочков (повышение базисного интервала стимуляции для сохранения спонтанного ритма) была включена у 4 обследованных (3,2%). Выявленные при СМ ЭКГ значения гистерезиса также соответствовали запрограммированным характеристикам (рис. 7).

При превышении частотой ритма предсердий верхнего предела частоты трекинга проведение предсердных импульсов на желудочки ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ может изменяться последующим образом: а) появляется режим деления (проведение 2:1, 3:1 и т.д.); б) появляется проведение с периодикой Венкебаха. Такое проведение при превышении верхнего предела частоты трекинга было выявлено у 8 пациентов (6,5%), как в режиме «деления» (рис. 8), так и в режиме периодики Венкебаха (рис. 9).

Чтоб избежать трекинга стремительных предсердных ритмов ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ, в современных аппаратах имеется функция автоматического переключения режима (mode switch). При ее включении, если частота предсердного ритма превзойдет запрограммированную, катализатор автоматом перейдет в режим работы с отсутствием триггерного ответа на предсердную активность (VVI, VDI, DDI). Срабатывание данной функции при СМ ЭКГ была выявлена у 3 обследованных (2,4%), у 2 из ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ их были пароксизмы фибрилляции-трепетания предсердий (рис. 10), у 1 - предсердная экстрасистолия и ускоренный предсердный ритм (рис. 11).

В почти всех современных устройствах существует так именуемая функция превентивной желудочковой стимуляции, направленной против ингибирования желудочкового канала перекрестным сенсингом («ventricular safety pacing»). Когда предсердный электрод находится поблизости желудочкового, то предсердный стимул может детектироваться желудочковым каналом ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ, вызывая ингибирование выхода желудочкового импульса. Для предотвращения этого было выделено особое окно детекции прямо за желудочковым «слепым» периодом. Если активность детектируется в таком окне, то подразумевается, что это был неадекватный сенсинг предсердного стимула, и ЭКС заместо угнетения запускает выход желудочкового импульса в конце сокращенного АВ интервала. При СМ ЭКГ у 1-го ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ пациента (аппарат компании «Vitatron») было выявлено включение функции превентивной желудочковой стимуляции (рис. 12).

Из нарушений спонтанного ритма можно отметить последующие: суправентрикулярная экстрасистолия – у 26 (21%), пароксизмы суправентрикулярной тахикардии (СВТ) – 11 (8,9%) и неизменная форма СВТ – у 5 нездоровых (4%). Желудочковая экстрасистолия разных степеней градации по Лауну отмечена у 50 пациентов (40,3%), из их у 6 (4,8%), без ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ ИКД, зарегистрированы пароксизмы ЖТ (рис. 13).

ИКД имплантируются при желудочковых тахиаритмиях и представляют из себя двухкамерный ЭКС с антитахикардитическими функциями (электростимуляция и разряд). Зависимо от вида нарушения ритма автоматом изменяется и способ их устранения (разные виды антитахикардитической стимуляции, различная мощность разрядов). При анализе дневной ЭКГ у 2 нездоровых с ИКД (1,6%) у 1-го из их ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ отмечалась единичная желудочковая экстрасистолия, потому включений аппарата не было, у второго - пароксизмы ЖТ, купированные электростимуляцией (рис. 14).

Неизменная форма фибрилляции-трепетания предсердий регилась у 16 (12,9%), пароксизмы фибрилляции-трепетания предсердий - у 12 нездоровых (9,7%), из их у 4 был имплантирован однокамерный катализатор и у 8 - двухкамерный. При фибрилляции предсердий ЭКГ-картина находится в зависимости ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ от запрограммированной чувствительности ЭКС: если она превосходит амплитуду самых больших волн фибрилляции, то последние не детектируются и происходит предсердно-желудочковая стимуляция с базисной частотой, при всем этом ответа предсердий нет, т.к. они находятся в рефрактерном периоде.

Если чувствительность ЭКС больше самых низких, но меньше самых больших волн фибрилляции ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ, то, при отсутствии функции «mode switching», часть волн детектируется и появляется Р(f)-синхронизированная желудочковая стимуляция с частотой не выше верхнего предела, часть же волн не детектируется, тогда и неэффективные предсердные стимулы подаются с базисной частотой (рис. 15). В конце концов, если чувствительность ЭКС меньше самых низких волн, то для ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ профилактики нередкой желудочковой стимуляции, аппарат работает в режиме VVI.

У многих нездоровых встречалась композиция разных нарушений ритма. 19-ти нездоровым (15,3%) с выявленными нарушениями в работе ЭКС после перепрограммирования, подмены ЭКС (электрода) проводилось контрольное СМ ЭКГ. Таким макаром, СМ ЭКГ играет важную роль в выявлении разных нарушений работы ЭКС, также сопутствующих ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ спонтанных аритмий, помогая клиницистам вовремя их убрать, тем, сделать лучше состояние жизни пациентов.


horvatiya.html
hosheva-anastasiya-nikolaevna-vozniknoveniya-razvitiya-i-sposobov-razresheniya-konfliktov-v-sociume-stala-odnim-iz.html
hosting-administrirovanie-tehnicheskaya-i-informacionnaya-podderzhka-sajta-osushestvlyaetsya.html